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代表機(jī)構(gòu)名稱

照

片

代表姓名

國(guó)別（地區(qū)）

入境時(shí)間

聯(lián)系電話

證件類型

證件號(hào)碼

境內(nèi)居住地址

代表簡(jiǎn)歷

身份證明復(fù)印件粘貼處

本人承諾，不存在不得擔(dān)任代表的以下情形：

（一）因損害中國(guó)國(guó)家安全或者社會(huì)公共利益，被判處刑罰的；

（二）因從事?lián)p害中國(guó)國(guó)家安全或者社會(huì)公共利益等違法活動(dòng)，依法被撤銷設(shè)立登記、吊銷登記證或者被有關(guān)部門依法責(zé)令關(guān)閉的代表機(jī)構(gòu)的首席代表、代表，自被撤銷、吊銷或者責(zé)令關(guān)閉之日起未逾5年的；

（三）國(guó)家工商行政管理總局規(guī)定的其他情形。

                                                                                                                代表簽字